中山西路12號鑫城大廈“10·26”高處墜落

事故調(diào)查報告

?

2023年10月26日17時07分左右,柳州市城中區(qū)中山西路12號鑫城大廈發(fā)生一起高處墜落事故，造成1名工人死亡。

根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）的規(guī)定，為查明事故原因，吸取教訓，防止類似事故的再次發(fā)生，柳州市城中區(qū)人民政府成立了中山西路12號鑫城大廈“10·26”高處墜落事故調(diào)查組，由區(qū)人民政府分管領(lǐng)導任組長，區(qū)政府辦、區(qū)應(yīng)急局領(lǐng)導任副組長，成員由區(qū)政府辦、市公安局城中分局、區(qū)人社局、區(qū)應(yīng)急局、區(qū)司法局、區(qū)總工會和中南街道辦事處派員組成，開展事故調(diào)查工作，同時邀請區(qū)紀委監(jiān)委參與事故調(diào)查工作?，F(xiàn)將調(diào)查情況報告如下：

一、事故基本情況

（一）事發(fā)地基本情況

事故發(fā)生地位于柳州市城中區(qū)中山西路12號鑫城大廈，權(quán)利人：柳州銀行股份有限公司。房屋結(jié)構(gòu)：混合結(jié)構(gòu)。房屋總層數(shù)：18，事故發(fā)生所在層：5，建筑面積（㎡）：15660.96。不動產(chǎn)單元號：桂（2022）柳州市不動產(chǎn)權(quán)第0044646號。使用期限：2000年12月12日起2050年12月12日止。(見圖1、圖2）。

?

?

圖1? 事故發(fā)生所在地5樓距離地面約19.5米，屬于高處作業(yè)[1]

?

圖2?事故發(fā)生所在地位于鑫城大廈5樓柳州銀行股份有限責任公司信息科技部辦公室窗臺外墻。

（二）事故相關(guān)單位和人員情況

1.空調(diào)支架更換用戶。柳州銀行股份有限公司；統(tǒng)一社會信用代碼：91450200272980735E；類型：其他股份有限公司（非上市）；企業(yè)地址：柳州市東堤路12號金成大廈；法定代表人：謝斌；注冊資本：457215.76765萬人民幣；成立日期：1998年05月29日；經(jīng)營范圍：經(jīng)營中國銀行保險監(jiān)督管理委員會依照有關(guān)法律、行政法規(guī)和其他規(guī)定批準的業(yè)務(wù)，經(jīng)營范圍以批準文件所列的為準（含吸收公眾存款；發(fā)放短期、中期和長期貸款；辦理國內(nèi)結(jié)算；辦理票據(jù)承兌與貼現(xiàn)；發(fā)行金融債券；代理發(fā)行、代理兌付、承銷政府債券；買賣政府債券、金融債券；從事同業(yè)拆借業(yè)務(wù)；提供信用證服務(wù)及擔保；辦理銀行卡業(yè)務(wù)；辦理外匯存款、外匯貸款、外匯匯款、外幣兌換、國際結(jié)算、同業(yè)外匯拆借、外匯票據(jù)的承兌與貼現(xiàn)、外匯借款、外匯擔保、自營及代客外匯買賣；代理收付款項及代理保險業(yè)務(wù)；提供保管箱服務(wù)；財務(wù)顧問、資信調(diào)查、咨詢、見證業(yè)務(wù)；經(jīng)中國銀行保險監(jiān)督管理委員會及其派出機構(gòu)批準的其他業(yè)務(wù)）。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準后方可開展經(jīng)營活動。）

2.空調(diào)支架更換單位。廣西冷億制冷設(shè)備有限公司；統(tǒng)一社會信用代碼：91450200327384894L；類型：有限責任公司（自然人投資或控股）；法定代表人：陸建研；資本：209萬人民幣；成立日期：2015年03月12日；經(jīng)營范圍：制冷設(shè)備及配件的銷售與售后服務(wù)；空調(diào)、空氣能熱水器、節(jié)能產(chǎn)品、機械設(shè)備、五金交電、安防產(chǎn)品的銷售；制冷設(shè)備、節(jié)能技術(shù)的研發(fā)及技術(shù)轉(zhuǎn)讓；水電安裝；煙道管的維護及清洗；中央空調(diào)水處理工程施工。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準后方可開展經(jīng)營活動。）

2023年3月份廣西冷億制冷設(shè)備有限公司以柳州銀行股份有限責任公司供應(yīng)商的身份開始承接空調(diào)零星維修工程項目，并簽訂了《柳州銀行供應(yīng)商須知》、《安全承諾書》。廣西冷億制冷設(shè)備有限公司2023年3月份至6月份共為柳州銀行股份有限責任公司提供空調(diào)維修、清洗、拆裝服務(wù)114臺（套）次，柳州銀行股份有限責任公司于2023年6月27日、9月27日分別向廣西冷億制冷設(shè)備有限公司支付9791元、74559.3元共計兩筆款項用于結(jié)算3-4月份和5-6月份維修空調(diào)費用。2023年9月22日廣西冷億制冷設(shè)備有限公司根據(jù)柳州銀行股份有限責任公司需求提交了鑫城大廈共計35副空調(diào)外機不銹鋼支架更換項目的報價單，得到柳州銀行股份有限責任公司后勤服務(wù)中心蓋章確認后于2023年10月份開始安排工人進行鑫城大廈空調(diào)外機不銹鋼支架更換作業(yè)。

3.空調(diào)支架更換工人。韋**，男，壯族，身份證號碼：452226************，身份證住址：來賓市興賓區(qū)陶鄧鎮(zhèn)*************。特種作業(yè)證作業(yè)類別：高處作業(yè)，操作項目：高處安裝、維護、拆除作業(yè)，有效期：2023年10月24日至2029年10月23日（2023年10月21日開始進行鑫城大廈空調(diào)外機支架更換作業(yè)時并未取得高處作業(yè)特種作業(yè)證）。

4.空調(diào)支架更換工人。郭**，男，漢族，身份證號碼：452225************，身份證住址：廣西武宣縣桐嶺鎮(zhèn)**************。系韋**私下聯(lián)系一起開展空調(diào)支架拆裝作業(yè)的工人，無高處作業(yè)特種作業(yè)證。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2023年10月26日下午，廣西冷億制冷設(shè)備有限公司安排口頭聘請的工人韋**到柳州市城中區(qū)中山西路12號鑫城大廈柳州銀行股份有限責任公司營業(yè)場所更換空調(diào)支架，工人韋**聯(lián)系工人郭**于2023年10月26日下午4時10分左右到該場所開始更換空調(diào)支架作業(yè)，期間韋**首先對鑫城大廈5樓外墻兩臺空調(diào)外機進行測量是否帶電并給空調(diào)外機綁上安全繩，隨后返回室內(nèi)與郭**一起組裝替換的空調(diào)支架。兩人組裝完空調(diào)支架后，開始對需要替換的空調(diào)支架開始拆卸，期間韋**佩戴安全帶（其中一個安全掛鉤栓掛在鑫城大廈6樓外墻空調(diào)支架上，另一個安全掛鉤栓掛在安全繩上，安全繩固定在鑫城大廈6樓外墻空調(diào)支架上）站在兩臺空調(diào)外機中間位置進行螺絲拆卸，郭**佩戴安全帶（兩個安全掛鉤均未拴掛在安全繩或空調(diào)支架上）站在右側(cè)空調(diào)外機的右側(cè)支架位置進行螺絲拆卸，17時07分郭**從鑫城大廈5樓墜落至1樓地面。

（二）事故救援情況

事故發(fā)生后，鑫城大廈5樓柳州銀行股份有限責任公司信息科技部員工立即撥打醫(yī)療救護120電話求助，120急救人員于17時15分到達現(xiàn)場開展急救后將郭**送至柳州市中醫(yī)醫(yī)院（柳候院區(qū)）進行搶救，郭**于2023年10月26日20時45分宣布搶救無效死亡。

接報事故后，中南派出所、區(qū)應(yīng)急管理局、中南街道辦事處等相關(guān)部門人員立即趕往現(xiàn)場，對現(xiàn)場進行警戒和對相關(guān)人員進行了初步調(diào)查取證，并陸續(xù)開展現(xiàn)場勘驗、檢查、收集證據(jù)等事故調(diào)查和善后工作。

三、事故造成的傷亡和直接經(jīng)濟損失

事故直接經(jīng)濟損失估算表

?

四、事故類別：高處墜落

五、事故發(fā)生的原因和性質(zhì)

事故調(diào)查組對事故現(xiàn)場進行勘查，對相關(guān)人員的詢問筆錄以及有關(guān)取證材料分析，認定事故發(fā)生的原因及性質(zhì)如下:

（一）直接原因

郭**未經(jīng)專門的安全作業(yè)培訓，在未取得相應(yīng)資格的情況下，違規(guī)從事高處作業(yè)；作業(yè)過程中違反操作規(guī)程，未正確使用勞動防護用品（安全帶的安全掛鉤未拴掛在安全繩和其他固定物上），是事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

1.廣西冷億制冷設(shè)備有限公司落實安全生產(chǎn)主體責任不到位，在未核實韋**是否具有高處作業(yè)資質(zhì)的情況下，將更換空調(diào)支架的項目分包給韋**；未安排專人對作業(yè)現(xiàn)場的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，未及時發(fā)現(xiàn)工人違章操作的事故隱患并督促整改。

2.韋**在未核實郭**是否持有高處作業(yè)證的情況下，私下聯(lián)系無高處作業(yè)資質(zhì)的郭**開展更換空調(diào)支架的高處作業(yè)。作為同組作業(yè)人員，未對郭**違章操作進行檢查提醒。

（三）事故性質(zhì)

調(diào)查組根據(jù)事故原因分析認定：柳州市城中區(qū)中山西路12號鑫城大廈“10·26”高處墜落事故是一起因管理不善、違章操作引發(fā)的生產(chǎn)安全責任事故。

六、對事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等法律法規(guī)的有關(guān)規(guī)定，建議對柳州市城中區(qū)中山西路12號鑫城大廈“10·26”高處墜落事故有關(guān)責任人及責任單位作出如下處理：

（一）郭**在未取得高處作業(yè)特種作業(yè)操作證的情況下，違規(guī)從事高處作業(yè)且在作業(yè)過程中違反操作規(guī)程，未正確使用勞動防護用品，違反了《特種作業(yè)人員安全技術(shù)培訓考核管理規(guī)定》第五條“特種作業(yè)人員必須經(jīng)專門的安全技術(shù)培訓并考核合格，取得《中華人民共和國特種作業(yè)操作證》（以下簡稱特種作業(yè)操作證）后，方可上崗作業(yè)?！焙汀吨腥A人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十七條“從業(yè)人員在作業(yè)過程中，應(yīng)當嚴格落實崗位安全責任，遵守本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，服從管理，正確佩戴和使用勞動防護用品。”之規(guī)定，導致事故發(fā)生，對事故發(fā)生負主要責任。鑒于郭**已在事故中死亡，建議免于追究其法律責任。

（二）廣西冷億制冷設(shè)備有限公司未落實企業(yè)主體責任，作為更換空調(diào)支架項目的承接方，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十九條第一款：“生產(chǎn)經(jīng)營單位不得將生產(chǎn)經(jīng)營項目、場所、設(shè)備發(fā)包或者出租給不具備安全生產(chǎn)條件或者相應(yīng)資質(zhì)的單位或者個人?！焙偷谒氖艞l第二款：“生產(chǎn)經(jīng)營項目、場所發(fā)包或者出租給其他單位的，生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當與承包單位、承租單位簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，或者在承包合同、租賃合同中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責；生產(chǎn)經(jīng)營單位對承包單位、承租單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，定期進行安全檢查，發(fā)現(xiàn)安全問題的，應(yīng)當及時督促整改。”的規(guī)定，將更換空調(diào)支架項目分包給不具備安全生產(chǎn)條件的工人韋**，未與其簽訂分包合同以明確各自安全生產(chǎn)職責，也未與其簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議且未安排專職人員對作業(yè)現(xiàn)場的安全生產(chǎn)工作進行統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，對事故發(fā)生負有責任。建議由柳州市城中區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)等的相關(guān)規(guī)定，對該公司及相關(guān)責任人給予行政處罰。

（三）韋**在取得高處作業(yè)特種作業(yè)操作證前（違法行為發(fā)生時未超過兩年），違法承攬高處作業(yè)業(yè)務(wù)，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十條第一款“生產(chǎn)經(jīng)營單位的特種作業(yè)人員必須按照國家有關(guān)規(guī)定經(jīng)專門的安全作業(yè)培訓，取得相應(yīng)資格，方可上崗作業(yè)。”和《特種作業(yè)人員安全技術(shù)培訓考核管理規(guī)定》第五條“特種作業(yè)人員必須經(jīng)專門的安全技術(shù)培訓并考核合格，取得《中華人民共和國特種作業(yè)操作證》（以下簡稱特種作業(yè)操作證）”。其未核實郭**是否持有高處作業(yè)特種作業(yè)操作證的情況下，聯(lián)系郭**開展更換空調(diào)支架的高處作業(yè)，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十條“生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當具備本法和有關(guān)法律、行政法規(guī)和國家標準或者行業(yè)標準規(guī)定的安全生產(chǎn)條件，不具備安全生產(chǎn)條件的，不得從事生產(chǎn)經(jīng)營活動?！睂κ鹿拾l(fā)生負有責任，建議由柳州市城中區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)等的相關(guān)規(guī)定給予行政處罰。

七、事故防范和整改措施

（一）廣西冷億制冷設(shè)備有限公司要落實安全生產(chǎn)主體責任，加強項目分包的資質(zhì)審核及安全管理，教育和督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行公司的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，做好各類安全防護保障措施。認真開展作業(yè)場所危險因素分析，采取技術(shù)和管理措施，及時消除事故隱患。按規(guī)定為從業(yè)人員提供符合標準的勞動防護用品，并監(jiān)督教育從業(yè)人員按規(guī)定佩戴和使用。加強對從業(yè)人員的安全教育培訓，增強員工安全意識，杜絕類似事故再次發(fā)生。

（二）各行業(yè)主管部門、各街道辦事處要深刻吸取事故教訓，進一步強化責任意識，加強對本轄區(qū)、本行業(yè)各類生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)的安全監(jiān)管，督促企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責任，加強事故隱患排查治理，及時發(fā)現(xiàn)并消除安全隱患，結(jié)合“城中區(qū)重大事故隱患專項排查整治2023行動”的開展，對違法違規(guī)從事特種作業(yè)的生產(chǎn)經(jīng)營行為進行打擊整頓，確保各項事故防范措施執(zhí)行到位。

?

中山西路12號鑫城大廈“10·26”高處墜落事故調(diào)查組

?????????????????? 2023年12月21日

?