2023年6月17日上午9時20分左右，我區(qū)柳州卷煙分廠“雙喜”卷煙品牌專用生產(chǎn)線技術(shù)改造項目卷包工房填平補齊工程發(fā)生一起高處墜落一般事故，造成1名工人重傷，直接經(jīng)濟損失40萬元。

根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第493號）的有關規(guī)定，為查明事故原因，吸取教訓，防止類似事故的再次發(fā)生，柳州市城中區(qū)人民政府成立了柳州卷煙分廠“雙喜”卷煙品牌專用生產(chǎn)線技術(shù)改造項目卷包工房填平補齊工程“6·17”高處墜落一般事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），由區(qū)人民政府分管領導任組長，區(qū)政府辦、區(qū)應急局領導任副組長，成員由市公安局城中分局、區(qū)工信局、區(qū)人社局、區(qū)住建局、區(qū)法律援助中心、區(qū)總工會、區(qū)應急局和靜蘭街道辦事處派員組成，開展事故調(diào)查工作，同時邀請區(qū)紀委監(jiān)委派員參與事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證、調(diào)閱資料、人員問詢、綜合分析，查明了事故經(jīng)過、原因、人員傷亡情況和直接經(jīng)濟損失，認定事故性質(zhì)以及事故企業(yè)和相關人員的責任，提出了事故防范整改措施。現(xiàn)將調(diào)查情況報告如下：

一、事故基本情況

（一）工程概況

1.工程名稱：柳州卷煙分廠“雙喜”卷煙品牌專用生產(chǎn)線技術(shù)改造項目卷包工房填平補齊工程

2.工程規(guī)模：該項目屬于“雙喜”項目卷包工房改造工程的填平補齊項目，卷包工房改造工程的總建筑面積為71630.48平方米，單跨跨度36米，高度22米

3.工程內(nèi)容：①對卷包工房A區(qū)夾層原有鋼格柵進行加固并對A區(qū)其他未安裝鋼格柵的區(qū)域進行填平補齊；②卷包工房外墻局部修繕；③卷包工房停車庫噴涂保溫層、更換原有煙感裝置；④卷包工房空調(diào)風管、水管、底板洞口進行封堵，并對部分內(nèi)墻進行修復；⑤卷包工房A區(qū)夾層安裝照明燈具及配套電箱、管線；⑥卷包工房防火閥、排煙閥就地電動復位電源安裝；⑦卷包工房U彎雨棚鋼構(gòu)和卷包工房與南輔房之間的雨棚鋼構(gòu)除銹后重新涂刷防銹漆；⑧卷包工房消防水管加裝抗震支吊架；⑨卷包工房部分原鋼結(jié)構(gòu)重新刷防火防腐涂料

4.建設單位：廣西中煙工業(yè)有限責任公司

5.承包單位：廣西建工集團冶金建設有限公司

6.監(jiān)理單位：柳州市廣夏工程建設監(jiān)理有限公司

7.勞務分包單位：廣西坤平人力資源有限公司

（二）事故相關單位情況

1.建設單位：廣西中煙工業(yè)有限責任公司，成立于1990年7月31日；統(tǒng)一社會信用代碼：914500001982226448；類型：其他有限責任公司；注冊地址：南寧市西鄉(xiāng)塘區(qū)北湖南路28號；法定代表人：謝昆或；注冊資本：肆拾柒億肆仟伍佰萬元；經(jīng)營范圍：卷煙生產(chǎn)、銷售；煙葉、煙絲、復烤煙葉購進；卷煙紙、濾嘴棒、煙用絲束購進；煙草專用機械購進；聯(lián)營加工所需煙草專賣品供應；與煙草制品生產(chǎn)銷售相關的其他生產(chǎn)經(jīng)營；資產(chǎn)經(jīng)營管理。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關部門批準后方可開展經(jīng)營活動）。

2.承包單位：廣西建工集團冶金建設有限公司，成立于1981年10月21日；統(tǒng)一社會信用代碼：91450200272959100K；類型：其他有限責任公司；注冊地址：柳州市北雀路115號；法定代表人：覃振華；注冊資本：陸億肆仟肆佰肆拾壹萬零貳佰玖拾元；經(jīng)營范圍：許可項目：建設工程施工；建設工程設計；人防工程設計；地質(zhì)災害治理工程施工；公路管理與養(yǎng)護；路基路面養(yǎng)護作業(yè)；建筑物拆除作業(yè)（爆破作業(yè)除外）；爆破作業(yè)；道路貨物運輸（不含危險貨物）；道路危險貨物運輸；特種設備安裝改造修理；特種設備制造；特種設備檢驗檢測；特種設備設計；住宿服務；建筑勞務分包。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關部門批準后方可開展經(jīng)營活動，具體經(jīng)營項目以相關部門批準文件或許可證件為準）一般項目：土石方工程施工；園林綠化工程施工；對外承包工程；機械設備租賃；普通機械設備安裝服務；機械設備銷售；建筑材料銷售；建筑用鋼筋產(chǎn)品銷售；金屬結(jié)構(gòu)銷售；建筑用金屬配件銷售；五金產(chǎn)品批發(fā)；住房租賃；非居住房地產(chǎn)租賃；物業(yè)管理；特種作業(yè)人員安全技術(shù)培訓；再生資源加工；再生資源銷售；再生資源回收（除生產(chǎn)性廢舊金屬）；生產(chǎn)性廢舊金屬回收；建筑廢棄物再生技術(shù)研發(fā)；固體廢物治理。（除依法須經(jīng)批準的項目外，憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營活動）。

3.監(jiān)理單位：柳州市廣夏工程建設監(jiān)理有限公司，成立于1993年7月15日；統(tǒng)一社會信用代碼：9145020019863274XP；類型：有限責任公司（非自然人投資或控股的法人獨資）；注冊地址：柳州市東環(huán)大道143號柳州體育中心2棟201；法定代表人：李峰；注冊資本：叁佰萬元整；經(jīng)營范圍：許可項目：建設工程監(jiān)理；文物保護工程監(jiān)理。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關部門批準后方可開展經(jīng)營活動，具體經(jīng)營項目以相關部門批準文件或許可證件為準）一般項目：單建式人防工程監(jiān)理；工程造價咨詢業(yè)務；工程管理服務；環(huán)保咨詢服務；土地調(diào)查評估服務。（除依法須經(jīng)批準的項目外，憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營活動）。

4.勞務分包單位：廣西坤平人力資源有限公司，成立于2018年10月22日；統(tǒng)一社會信用代碼：91450200F1C；類型：有限責任公司（自然人投資或控股的法人獨資）；注冊地址：廣西壯族自治區(qū)柳州市北雀路南雀新村二區(qū)19棟1-3樓；法定代表人：李成海；注冊資本：壹仟萬元整；經(jīng)營范圍：一般項目：人力資源服務（不含職業(yè)中介活動、勞務派遣服務）；家政服務；辦公服務；裝卸搬運；勞動保護用品銷售；住房租賃；咨詢策劃服務；建筑工程機械與設備租賃；租賃服務（不含許可類租賃服務）（除依法須經(jīng)批準的項目外，憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營活動）許可項目：建筑勞務分包；勞務派遣服務；住宅室內(nèi)裝飾裝修（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關部門批準后方可開展經(jīng)營活動，具體經(jīng)營項目以相關部門批準文件或許可證件為準）。

（三）事故相關人員情況

1.黃**，男，46歲，住址：廣西武宣縣思靈鄉(xiāng)********，身份證號：45222519******4817。系廣西坤平人力資源有限公司（柳州卷煙分廠“雙喜”卷煙品牌專用生產(chǎn)線技術(shù)改造項目卷包工房填平補齊工程）工人。

2.梁**，男，36歲，住址：廣西興業(yè)縣葵陽鎮(zhèn)********，身份證號：45092419******6698。系廣西坤平人力資源有限公司副經(jīng)理。

3.馮**，男，33歲，住址：湖北省天門市彭市鎮(zhèn)羅橋村三組44號，身份證號：42900619******2418。系廣西建工集團冶金建設有限公司（柳州卷煙分廠“雙喜”卷煙品牌專用生產(chǎn)線技術(shù)改造項目卷包工房填平補齊工程）項目經(jīng)理。

4.湯**，男，59歲，住址：廣西柳州市柳北區(qū)北雀路********，身份證號：45020519******1018。系廣西建工集團冶金建設有限公司（柳州卷煙分廠“雙喜”卷煙品牌專用生產(chǎn)線技術(shù)改造項目卷包工房填平補齊工程）安全員。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及事故救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過及應急救援情況

2022年12月9日，廣西建工集團冶金建設有限公司作為承包單位與建設單位廣西中煙工業(yè)有限責任公司簽訂《柳州卷煙分廠“雙喜”卷煙品牌專用生產(chǎn)線技術(shù)改造項目卷包工房填平補齊工程建設工程施工合同》。2023年3月29日，廣西坤平人力資源有限公司與廣西建工集團冶金建設有限公司簽訂《柳州卷煙分廠“雙喜”卷煙品牌專用生產(chǎn)線技術(shù)改造項目卷包工房填平補齊工程施工勞務分包合同》和《柳州卷煙分廠“雙喜”卷煙品牌專用生產(chǎn)線技術(shù)改造項目卷包工房填平補齊工程勞務分包安全管理協(xié)議》。2023年6月17日，按照工程施工計劃，在位于柳州市靜蘭路1號柳州卷煙分廠“雙喜”卷煙品牌生產(chǎn)線卷包工房進行A區(qū)夾層原有鋼格柵加固和A區(qū)未安裝鋼格柵的區(qū)域進行填平補齊施工作業(yè)，施工作業(yè)面位于卷包工房A區(qū)夾層（見圖1），離地約5.2米（見圖2），屬于高處作業(yè)。2023年6月17日8時左右，廣西坤平人力資源有限公司派遣的鋼格柵安裝施工班組進場，現(xiàn)場安全管理人員湯順華對鋼格柵安裝施工班組進行口頭安全交底后，覃**（傷者）與黃**為一組開始施工作業(yè)，隨后現(xiàn)場安全管理人員湯**前往項目其他施工作業(yè)點巡查。2023年6月17日9時20分左右，覃**與黃**在安裝方通（鋼格柵支撐物）時（見圖3），覃**由于安全繩一端的安全掛鉤未系掛在生命繩上，不慎與方通一同從卷包工房A區(qū)夾層墜落地面（見圖4），黃**立即告知同班組工人覃**下至地面查看，隨后由覃**撥打120急救電話和將該情況告知項目有關人員。2023年6月17日9時30分左右，120急救中心到達現(xiàn)場將覃**送往柳州市人民醫(yī)院搶救。

1《高處作業(yè)分級》（GB/T 3608-2008）第3.1?高處作業(yè) 在距墜落高度基準面2m或2m以上有可能墜落的高處進行的作業(yè)。

圖3 ?左圖為方通，右圖為鋼格柵

圖4 ?覃**與方通一同從卷包工房A區(qū)夾層墜落地面

（二）事故救援及善后處置情況

接報事故后，市應急管理局、區(qū)應急管理局、市公安局城中分局、派出所、街道辦事處等部門立即派員趕赴現(xiàn)場，對現(xiàn)場進行警戒和對相關人員進行調(diào)查取證，并積極與傷者家屬聯(lián)系，做好安撫工作。區(qū)應急管理局向廣西建工集團冶金建設有限公司現(xiàn)場下達暫停施工指令，并要求妥善保護事故現(xiàn)場和相關證據(jù)。

2023年6月18日，覃**入院搶救后，柳州市人民醫(yī)院出具住院疾病證明書，診斷為1.多發(fā)傷；2.失血性休克；3.失血性貧血（中度）；4.多器官功能障礙綜合征；5.呼吸衰竭；6.肺部感染。建議：繼續(xù)住院搶救治療。截至2023年7月21日，覃**病情穩(wěn)定，意識清醒，花費醫(yī)療費用約23萬元。事故善后處置工作將繼續(xù)進行。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

事故造成1人受傷，傷者覃**，男，58歲，住址：廣西武宣縣思靈鄉(xiāng)********，身份證號：45222519******4815。系廣西坤平人力資源有限公司（柳州卷煙分廠“雙喜”卷煙品牌專用生產(chǎn)線技術(shù)改造項目卷包工房填平補齊工程）工人；傷害程度：重傷；直接經(jīng)濟損失：40萬元。

四、事故類別：高處墜落

五、事故發(fā)生的原因和性質(zhì)

事故調(diào)查組通過深入調(diào)查和綜合分析，認定事故發(fā)生的原因及性質(zhì)如下:

（一）直接原因

覃**未經(jīng)專門的安全作業(yè)培訓，在未取得相應資格的情況下，違規(guī)從事高處作業(yè)；作業(yè)過程中違反操作規(guī)程，未正確使用勞動防護用品（安全帶），是事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

廣西坤平人力資源有限公司未認真履行安全生產(chǎn)主體責任；未及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患；派遣的從業(yè)人員未按照國家有關規(guī)定經(jīng)專門的安全作業(yè)培訓，取得相應資格后上崗作業(yè)；未監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用勞動防護用品，是事故發(fā)生的間接原因。

（三）事故性質(zhì)

事故調(diào)查組認定：柳州卷煙分廠“雙喜”卷煙品牌專用生產(chǎn)線技術(shù)改造項目卷包工房填平補齊工程“6·17”高處墜落事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

六、對事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

（一）覃**未經(jīng)專門的安全作業(yè)培訓，在未取得相應資格的情況下，違規(guī)從事高處作業(yè)；作業(yè)過程中違反操作規(guī)程，未正確使用勞動防護用品，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十條第一款、第五十七條和《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項之規(guī)定，對事故的發(fā)生負有主要責任。鑒于覃**已在事故中受重傷，建議由區(qū)應急管理局對其進行批評教育。

（二）廣西坤平人力資源有限公司未認真履行安全生產(chǎn)主體責任；未及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患；派遣的從業(yè)人員未按照國家有關規(guī)定經(jīng)專門的安全作業(yè)培訓，取得相應資格后上崗作業(yè)；未監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用勞動防護用品，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條第二款、第三十條第一款、第四十五條之規(guī)定，對事故的發(fā)生負有管理責任。

建議由區(qū)應急管理局依法對該公司給予行政處罰。

2《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十條第一款：生產(chǎn)經(jīng)營單位的特種作業(yè)人員必須按照國家有關規(guī)定經(jīng)專門的安全作業(yè)培訓，取得相應資格，方可上崗作業(yè)。

?3《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十七條：從業(yè)人員在作業(yè)過程中，應當嚴格落實崗位安全責任，遵守本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，服從管理，正確佩戴和使用勞動防護用品。

?4《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》（國家安全監(jiān)管總局令第15號）第四十五條第一項：生產(chǎn)經(jīng)營單位及其主要負責人或者其他人員有下列行為之一的，給予警告，并可以對生產(chǎn)經(jīng)營單位處1萬元以上3萬元以下罰款，對其主要負責人、其他有關人員處1000元以上1萬元以下的罰款：（一）違反操作規(guī)程或者安全管理規(guī)定作業(yè)的。

?5《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條第二款：生產(chǎn)經(jīng)營單位應當建立健全并落實生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。

?6《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十五條：生產(chǎn)經(jīng)營單位必須為從業(yè)人員提供符合國家標準或者行業(yè)標準的勞動防護用品，并監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用。

七、事故防范和整改措施

（一）廣西坤平人力資源有限公司有限公司。要深刻汲取事故教訓，舉一反三，認真履行安全生產(chǎn)主體責任，嚴格遵守《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》及其他有關法律、法規(guī)，建立健全并嚴格落實生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取有效措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患；要加強高處作業(yè)安全管理，完善持證上崗制度；要加強施工現(xiàn)場的安全管理，落實現(xiàn)場安全管理責任，杜絕違章指揮、違規(guī)操作現(xiàn)象；要加強安全生產(chǎn)教育培訓工作，提高安全管理人員和作業(yè)人員安全意識和操作技能。

（二）各行業(yè)主管部門、各街道辦事處要深刻吸取事故教訓，進一步強化責任意識，加強對本轄區(qū)、本行業(yè)各類生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)的安全監(jiān)管，督促企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責任，加強事故隱患排查治理，及時發(fā)現(xiàn)并消除安全隱患，結(jié)合“城中區(qū)重大事故隱患專項排查整治2023行動”的開展，對非法從事特種作業(yè)的生產(chǎn)經(jīng)營行為進行打擊整頓，確保各項事故防范措施執(zhí)行到位。

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（信息員：譚源良??審核領導：張秉達??聯(lián)系電話：2094728）