柳州市城中區(qū)深航鵬逸酒店“12·19”

物體打擊事故調(diào)查報(bào)告

2022年12月19日16點(diǎn)左右，柳州市城中區(qū)高新二路18號(hào)一品江山1號(hào)樓深航鵬逸酒店煙道井內(nèi)部發(fā)生一起物體打擊事故，造成1名工人重傷搶救無(wú)效死亡。

根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）的有關(guān)規(guī)定，為查明事故原因，吸取教訓(xùn)，防止類(lèi)似事故的再次發(fā)生，柳州市城中區(qū)人民政府成立了柳州市城中區(qū)深航鵬逸酒店“12·19”物體打擊事故調(diào)查組，由區(qū)人民政府分管領(lǐng)導(dǎo)任組長(zhǎng)，區(qū)政府辦、區(qū)應(yīng)急局領(lǐng)導(dǎo)任副組長(zhǎng)，成員由市公安局城中分局、區(qū)法律援助中心、區(qū)人社局、區(qū)住建局、區(qū)應(yīng)急局、區(qū)商務(wù)局、區(qū)總工會(huì)和沿江街道辦事處派員組成，開(kāi)展事故調(diào)查工作，同時(shí)邀請(qǐng)區(qū)紀(jì)委監(jiān)委派員參與事故調(diào)查工作。現(xiàn)將調(diào)查情況報(bào)告如下：

1. 事故基本情況

1. 事發(fā)地基本情況

事故發(fā)生地為柳州市城中區(qū)高新二路18號(hào)一品江山1號(hào)樓深航鵬逸酒店煙道井內(nèi)部，事發(fā)建筑一樓為酒店大堂，二樓為外租KTV，三樓、四樓均為酒店餐飲場(chǎng)所，五樓至十六樓為酒店住宿客房。煙道井口位置在酒店17樓頂層天臺(tái)，煙道貫穿酒店全部樓層，內(nèi)部垂直高度落差40余米，事故發(fā)生時(shí)工人維修煙道井內(nèi)部作業(yè)處于酒店五樓（距離井口高度約38米左右）。

事故現(xiàn)場(chǎng)照片

（二）工作情況和發(fā)包關(guān)系

事發(fā)工作內(nèi)容為對(duì)深航鵬逸酒店5層至16層煙道井內(nèi)部架眼、裂縫進(jìn)行修補(bǔ)施工。上述施工項(xiàng)目由柳州市興佳酒店管理有限公司深航鵬逸酒店發(fā)包給柳州龍創(chuàng)裝飾工程有限公司，并于2022年12月5日簽訂了《維修油煙管道合同》和《外來(lái)施工（布場(chǎng)）安全指引及責(zé)任承諾書(shū)》。柳州龍創(chuàng)裝飾工程有限公司法人劉水龍（男，42歲，廣西全州人）購(gòu)買(mǎi)了鼓風(fēng)機(jī)、卷?yè)P(yáng)機(jī)、定制吊籃、安全保護(hù)繩以及水泥、沙子、耐高溫玻璃膠等物資材料，通過(guò)口頭約定的方式以一萬(wàn)四千元的價(jià)格將此工程項(xiàng)目分包給工人唐滿富（男，52歲，廣西全州人）進(jìn)行具體施工。工人唐滿富通過(guò)口頭約定的方式分別以200元/天的價(jià)格聘請(qǐng)工人蔣冬發(fā)（男，55歲，廣西全州人）、240元/天的價(jià)格聘請(qǐng)工人蔣鄧先（男，46歲，廣西灌陽(yáng)人）進(jìn)行修補(bǔ)作業(yè)，其中工人蔣冬發(fā)負(fù)責(zé)卷?yè)P(yáng)機(jī)的操作（使用卷?yè)P(yáng)機(jī)懸掛吊籃，通過(guò)吊運(yùn)吊籃垂直運(yùn)送工人在煙道井內(nèi)開(kāi)展修補(bǔ)作業(yè)），工人蔣鄧先負(fù)責(zé)批灰和打膠，并配合工人唐滿富完成井下修補(bǔ)作業(yè)。

工作各參與方關(guān)系圖

（三）事故相關(guān)單位、人員情況

1.柳州市興佳酒店管理有限公司深航鵬逸酒店成立于2018年5月3日，法定代表人：周政，注冊(cè)地址：柳州市高新二路18號(hào)一品江山8#樓，注冊(cè)資本：人民幣貳佰壹拾萬(wàn)元，類(lèi)型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91450200MA5N5H7C37，經(jīng)營(yíng)范圍：酒店管理；會(huì)議及展覽服務(wù)；廣告發(fā)布（非廣播電臺(tái)、電視臺(tái)、報(bào)刊出版單位）；婚慶禮儀服務(wù)；信息咨詢服務(wù)（不含許可類(lèi)信息咨詢服務(wù)）；住房租賃；洗燙服務(wù)；停車(chē)場(chǎng)服務(wù)；物業(yè)管理；健身休閑活動(dòng)；外賣(mài)遞送服務(wù)；租賃服務(wù)（不含許可類(lèi)租賃服務(wù)）；小微型客車(chē)租賃經(jīng)營(yíng)服務(wù)；票務(wù)代理服務(wù)；工藝美術(shù)品及禮儀用品銷(xiāo)售（象牙及其制品除外）；非居住房地產(chǎn)租賃（除依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目外，憑營(yíng)業(yè)執(zhí)照依法自主開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）許可項(xiàng)目：餐飲服務(wù)；住宿服務(wù)；煙草制品零售；食品銷(xiāo)售。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）

2.柳州龍創(chuàng)裝飾工程有限公司成立于2019年1月17日，法定代表人：劉水龍，注冊(cè)地址：柳州市柳工大道1號(hào)柳工頤華城14棟1單元20-10號(hào)，注冊(cè)資本：人民幣貳佰零壹萬(wàn)元，類(lèi)型：有限責(zé)任公司(自然人投資或控股)，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91450200MA5NL50A77，經(jīng)營(yíng)范圍：室內(nèi)裝潢及設(shè)計(jì)；承接園林綠化工程、土木建筑工程、屋頂防水工程、地基工程、樁基工程、建筑裝飾工程、機(jī)電安裝工程；房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)；物業(yè)服務(wù)；家政服務(wù)；工程管理服務(wù)；混凝土切割、植筋、加固；水電安裝；管道維修；工程機(jī)械設(shè)備維修；樓宇清洗；外墻粉刷；園林養(yǎng)護(hù)；地毯清洗；中央空調(diào)清洗；工業(yè)管道清洗；建筑材料、裝飾材料、花卉苗木(種苗除外）的銷(xiāo)售。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）

4.唐滿富（事故死者），煙道井維修工人，高空作業(yè)證號(hào)：T452323197008095875，身份證號(hào)：45232319******5875，戶籍地址：廣西全州縣文橋鎮(zhèn)白毛村委會(huì)下尹家村26-12號(hào)。
5.蔣鄧先，煙道井維修工人，身份證號(hào)：45232719******2430，住址：廣西灌陽(yáng)縣新街鎮(zhèn)車(chē)頭村車(chē)頭屯220-1號(hào)。

6.蔣冬發(fā)，卷?yè)P(yáng)機(jī)操作工人，身份證號(hào)：45232319******4950，戶籍住址：廣西全州縣兩河鄉(xiāng)上宅村委會(huì)上宅村26號(hào)。

（四）吊裝卷?yè)P(yáng)機(jī)基本情況

品牌：歐貝特，型號(hào)：CD-K₁750-1500kg，最大起重量：1.5T，制動(dòng)力矩：22Nm，額定電壓：220V/50HZ，電機(jī)功率：4.0KW，提升高度：1-100米，提升速度：7-14m/min,出廠日期：2022年。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援情況

2022年12月19日13時(shí)25分左右，柳州龍創(chuàng)裝飾工程有限公司工人唐滿富、蔣鄧先開(kāi)始在城中區(qū)深航鵬逸酒店實(shí)施煙道井內(nèi)部修補(bǔ)作業(yè)，16時(shí)00分左右工人唐滿富指揮工人蔣冬發(fā)使用尼龍繩捆綁編織袋下送修補(bǔ)材料紅磚，16時(shí)03分左右工人蔣冬發(fā)使用尼龍繩和編織袋向下吊運(yùn)修補(bǔ)材料紅磚時(shí)，編織袋與捆綁袋口的尼龍繩突然失去連接而墜落，導(dǎo)致裝運(yùn)6塊半紅磚的編織袋砸中工人唐滿富頭部造成其受傷。事發(fā)后深航鵬逸酒店立即撥打120急救電話求救，隨后傷者唐滿富被送往市中醫(yī)醫(yī)院東院進(jìn)行搶救，2022年12月29日21點(diǎn)左右傷者唐滿富搶救無(wú)效死亡，死亡原因?yàn)橹囟蕊B腦損傷。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

四、事故類(lèi)別：物體打擊

五、事故發(fā)生的原因和性質(zhì)

事故調(diào)查組對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行勘查，對(duì)相關(guān)人員的詢問(wèn)筆錄以及有關(guān)取證材料分析，認(rèn)定事故發(fā)生的原因及性質(zhì)如下:

1. 直接原因

在煙道井內(nèi)部有工人進(jìn)行修補(bǔ)作業(yè)且未設(shè)置相應(yīng)防護(hù)措施的情況下，煙道井維修工人唐滿富指揮卷?yè)P(yáng)機(jī)操作工人蔣冬發(fā)使用尼龍繩和編織袋向下方吊運(yùn)維修材料，編織袋與捆綁袋口的尼龍繩突然失去連接而墜落，導(dǎo)致裝運(yùn)紅磚的編織袋砸中工人唐滿富頭部造成受傷。因此，工人唐滿富的違章指揮和工人蔣冬發(fā)的違規(guī)操作，是事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

1.柳州龍創(chuàng)裝飾工程有限公司作為煙道井維修工程的承接方，在沒(méi)有簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議且未簽訂約定安全生產(chǎn)管理職責(zé)的承包合同的情況下，將包含高空作業(yè)的煙道井維修工程分包給不具備安全生產(chǎn)條件的個(gè)人，是事故發(fā)生的間接原因。

2.柳州龍創(chuàng)裝飾工程有限公司在施工過(guò)程中“以包代管”，未安排專(zhuān)職人員對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，對(duì)生產(chǎn)安全隱患失察失管，是事故發(fā)生的間接原因。

（三）事故性質(zhì)

調(diào)查組根據(jù)事故原因分析認(rèn)定：柳州市城中區(qū)深航鵬逸酒店“12·19”物體打擊一般事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

1. 對(duì)事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議

（一）煙道井修補(bǔ)和向煙道井內(nèi)部吊運(yùn)維修材料同時(shí)進(jìn)行形成了垂直方向的交叉作業(yè)，煙道井維修工人唐滿富和卷?yè)P(yáng)機(jī)操作工人蔣冬發(fā)在交叉作業(yè)過(guò)程中，在沒(méi)有設(shè)置安全防護(hù)隔離措施且未設(shè)置警戒隔離區(qū)禁止人員進(jìn)入的情況下，違規(guī)向煙道井下方吊運(yùn)維修材料，違反了《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》（JGJ80-2016）7.1.2：“交叉作業(yè)時(shí)，墜落半徑內(nèi)應(yīng)設(shè)置安全防護(hù)棚或安全防護(hù)網(wǎng)等安全隔離措施。當(dāng)尚未設(shè)置安全隔離措施時(shí)，應(yīng)設(shè)置警戒隔離區(qū)，人員嚴(yán)禁進(jìn)入隔離區(qū)?！敝?guī)定，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。因工人唐滿富已在事故中死亡，故不再追究其責(zé)任，建議由城中公安分局對(duì)工人蔣冬發(fā)進(jìn)行立案?jìng)刹?/span>。

（二）柳州龍創(chuàng)裝飾工程有限公司作為煙道井維修工程的承接方，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十九條第一款：“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位不得將生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目、場(chǎng)所、設(shè)備發(fā)包或者出租給不具備安全生產(chǎn)條件或者相應(yīng)資質(zhì)的單位或者個(gè)人?！焙?/span>第四十九條第二款：“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目、場(chǎng)所發(fā)包或者出租給其他單位的，生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)與承包單位、承租單位簽訂專(zhuān)門(mén)的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，或者在承包合同、租賃合同中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)；生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位對(duì)承包單位、承租單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，定期進(jìn)行安全檢查，發(fā)現(xiàn)安全問(wèn)題的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)督促整改。”將深航鵬逸酒店煙道井維修工程分包給不具備安全生產(chǎn)條件的工人唐滿富，未與其簽訂分包合同以明確各自安全生產(chǎn)職責(zé)，也未與其簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，且未安排專(zhuān)職人員對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，對(duì)事故負(fù)有連帶責(zé)任。建議由柳州市城中區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)的相關(guān)規(guī)定，對(duì)其給予行政處罰。

七、事故防范和整改措施

（一）柳州龍創(chuàng)裝飾工程有限公司作為工程項(xiàng)目的承接方：一要在進(jìn)行項(xiàng)目分包時(shí)要加強(qiáng)對(duì)分包方企業(yè)或人員的資質(zhì)和安全生產(chǎn)條件審核，杜絕將項(xiàng)目分包給無(wú)資質(zhì)、不具備安全生產(chǎn)條件的單位或個(gè)人；二要與項(xiàng)目分包方簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議或包含約定安全生產(chǎn)管理職責(zé)內(nèi)容的紙質(zhì)合同；三要加強(qiáng)對(duì)分包方安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，定期進(jìn)行安全檢查，發(fā)現(xiàn)安全問(wèn)題及時(shí)督促整改。

（二）蔣冬發(fā)作為具體作業(yè)人員：要遵守國(guó)家法律法規(guī)要求，嚴(yán)格按照要求組織作業(yè)，杜絕違章指揮、違規(guī)作業(yè)。

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????????????????????????????????2023年2月13日

柳州市城中區(qū)深航鵬逸酒店“12·19”物體打擊

事故調(diào)查組成員名單