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柳州市城中區(qū)二橋頭東端北側(cè)“8·19”容器

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爆炸事故調(diào)查報(bào)告

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2020年8月19日15時(shí)，城中區(qū)二橋頭東端北側(cè)地塊（地號(hào)：020504001471）一電動(dòng)車修理門面發(fā)生一起容器爆炸事故，造成1人死亡。

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根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）的有關(guān)規(guī)定，為查明事故原因，吸取教訓(xùn)，防止類似事故的再次發(fā)生，柳州市城中區(qū)人民政府成立了柳州市城中區(qū)二橋頭東端北側(cè)“8·19”容器爆炸事故調(diào)查組，由區(qū)人民政府分管領(lǐng)導(dǎo)任組長(zhǎng)，區(qū)政府辦、區(qū)應(yīng)急局領(lǐng)導(dǎo)任副組長(zhǎng)，成員由區(qū)政府辦、市公安局城中分局、區(qū)司法局、區(qū)人社局、區(qū)應(yīng)急局、區(qū)市場(chǎng)監(jiān)管局、區(qū)城管執(zhí)法局、區(qū)總工會(huì)和河?xùn)|街道辦事處派員組成，開展事故調(diào)查工作，同時(shí)邀請(qǐng)區(qū)人民檢察院派員參與事故調(diào)查工作。現(xiàn)將調(diào)查情況報(bào)告如下：

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事故基本情況

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事發(fā)地基本情況

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事故發(fā)生地為二橋頭東端北側(cè)地塊內(nèi)一違章建筑內(nèi)的電動(dòng)車修理門面，墻體為磚混結(jié)構(gòu)，屋頂為金屬蓋板（北高南低呈20度角傾斜），鋪面高約2.5米、面積約15平方米。

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??事發(fā)門面照片

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事發(fā)門面為肖瑞廷2018年在事發(fā)地違規(guī)搭建，用于其經(jīng)營(yíng)電動(dòng)車維修、電焊等業(yè)務(wù)，未辦理工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照。

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（二）事故相關(guān)人員、單位情況

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1.肖瑞廷，男，61歲，事故發(fā)生的電動(dòng)車修理門面經(jīng)營(yíng)者、事故中死者，身份證號(hào)：4502031959******13，住址：廣西柳州市柳南區(qū)城站路南六巷49號(hào)。

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2.譚秀花，女，60歲，事發(fā)地塊承租人，身份證號(hào)：4502111960******25，住址：柳州市城中區(qū)河?xùn)|新村三區(qū)79號(hào)。

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3.柳州市瑞鑫地產(chǎn)置業(yè)有限責(zé)任公司，成立于2006年6月，法人：王翠，注冊(cè)地址：柳州市雅儒堤防洪堤19-1號(hào)，企業(yè)類型:有限責(zé)任公司(自然人投資或控股)，注冊(cè)資本：10萬(wàn)元，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91450200791301722L，經(jīng)營(yíng)范圍：房地產(chǎn)經(jīng)紀(jì)、房地產(chǎn)咨詢、投資咨詢、企業(yè)管理服務(wù)、場(chǎng)地租賃服務(wù)。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。）

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（三）事發(fā)地塊情況

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使用權(quán)人：柳州市城市投資建設(shè)發(fā)展有限公司，位置：柳州市二橋東頭北側(cè)，地號(hào)：020504001471，土地用途：商服（商業(yè)、金融、辦公等綜合）用地，使用面積：19.7畝。

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柳州市城投公司于2006年9月7日與柳州市瑞鑫地產(chǎn)置業(yè)有限責(zé)任公司簽訂《土地租賃協(xié)議》，將該地塊租賃給后者用于建設(shè)美食城使用，租期10年。

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2009年，因該地塊規(guī)劃用途改變，城投公司單方面決定與瑞鑫公司解除租賃合同，瑞鑫公司不同意并以違約為理由將城投公司起訴至柳州市中級(jí)人民法院。

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從2010年起，瑞鑫公司在土地租賃糾紛案件尚未宣判的情況下，擅自將該地塊分片出租給河?xùn)|村村民，承租土地的村民陸續(xù)在地面搭建違章建筑用于生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)。2016年，市中院判定瑞鑫公司敗訴，但瑞鑫公司仍然繼續(xù)向用地的村民收取租金。

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事發(fā)電動(dòng)車修理門面用地是河?xùn)|村民譚秀花自2012年起從瑞鑫公司承租的，但從2020年3月起，譚秀花不再繳納租金。2018年起，譚秀花因親戚關(guān)系免費(fèi)將土地交由肖瑞廷使用，供其自行搭建違章建筑用于電動(dòng)車維修和電焊業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)。

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二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

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2020年8月19日15時(shí)左右，肖瑞廷在其搭建的電動(dòng)車修理門面內(nèi)進(jìn)行氣體灌裝作業(yè)，在將煤氣從液化石油氣瓶灌裝至一粉紅色氟利昂冷媒罐（罐體經(jīng)其焊接改裝）內(nèi)的過(guò)程中，冷媒罐因壓力過(guò)大、罐體強(qiáng)度不足而發(fā)生爆炸，炸飛的罐體擊中其頭部造成其當(dāng)場(chǎng)死亡。

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炸飛的粉紅色冷媒罐

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三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

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四、事故類別：容器爆炸

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五、事故發(fā)生的原因和性質(zhì)

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事故調(diào)查組對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行勘查，對(duì)相關(guān)人員的詢問(wèn)筆錄以及有關(guān)取證材料分析，認(rèn)定事故發(fā)生的原因及性質(zhì)如下:

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（一）直接原因

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1.肖瑞廷對(duì)粉紅色氟利昂冷媒罐體（最大承壓1.2Mpa）進(jìn)行焊接改造，客觀上降低了罐體的承載壓力；又從液化石油氣罐（最大承壓2.0Mpa）內(nèi)灌裝高壓液化石油氣進(jìn)入該冷媒罐，導(dǎo)致后者內(nèi)部氣體壓力大于其可承載壓力。

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2.2020年8月19日下午，肖瑞廷用于承裝高壓液化石油氣體粉紅色氟利昂冷媒罐因內(nèi)部壓力過(guò)大、罐體結(jié)構(gòu)強(qiáng)度不足發(fā)生爆炸。

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冷媒罐爆炸過(guò)程示意圖

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（二）間接原因

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1.肖瑞廷在沒有辦理工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照、沒有電焊特種作業(yè)操作證、不具備安全生產(chǎn)條件的情況下違規(guī)經(jīng)營(yíng)電焊業(yè)務(wù)，并且非法私自進(jìn)行液化石油氣灌裝操作，是事故發(fā)生的間接原因。

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2.瑞鑫公司將事發(fā)地塊出租給譚秀花，譚秀花交由不具備安全生產(chǎn)條件和相應(yīng)資質(zhì)的肖瑞廷從事電焊經(jīng)作業(yè)，是事故發(fā)生的間接原因。

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（三）事故性質(zhì)

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調(diào)查組根據(jù)事故原因分析認(rèn)定：柳州市城中區(qū)二橋頭東端北側(cè)“8·19”容器爆炸事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

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六、對(duì)事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議

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（一）肖瑞廷違反了《液化石油氣安全管理規(guī)定》第4.3.1：“罐體外觀檢查有缺陷，不能保證安全使用的，嚴(yán)禁灌裝”和第6.9：“瓶貯存站和用戶應(yīng)遵守下列規(guī)定：……h.嚴(yán)禁鋼瓶間互相倒氣”之規(guī)定，違規(guī)將高壓液化石油氣灌裝導(dǎo)入經(jīng)過(guò)其非法焊接改造的冷媒罐，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。

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肖瑞廷違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十七條：“ 生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)具備本法和有關(guān)法律、行政法規(guī)和國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的安全生產(chǎn)條件；不具備安全生產(chǎn)條件的，不得從事生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)”和第二十七條:“特種作業(yè)人員必須按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定經(jīng)專門的安全作業(yè)培訓(xùn)，取得相應(yīng)資格，方可上崗作業(yè)”之規(guī)定，在沒有辦理工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照、未取得“特種作業(yè)操作證（焊接與熱切割作業(yè)）”、不具備相應(yīng)安全生產(chǎn)條件的情況下，違規(guī)經(jīng)營(yíng)電焊業(yè)務(wù)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。

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因肖瑞廷已在事故中已死亡，不再追究其事故責(zé)任。

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（二）瑞鑫公司、譚秀花違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十六條：“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位不得將生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目、場(chǎng)所、設(shè)備發(fā)包或者出租給不具備安全生產(chǎn)條件或者相應(yīng)資質(zhì)的單位或者個(gè)人”之規(guī)定，將事發(fā)地塊交由不具備安全生產(chǎn)條件和相應(yīng)資質(zhì)的肖瑞廷從事電焊經(jīng)作業(yè)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由城中區(qū)應(yīng)急管理局對(duì)瑞鑫公司和譚秀花進(jìn)行警示約談。

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七、事故防范和整改措施

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（一）鑒于事發(fā)地塊存在大量違規(guī)建筑和無(wú)證經(jīng)營(yíng)戶，其中還包含木材存儲(chǔ)經(jīng)營(yíng)等火災(zāi)隱患集中行業(yè)，建議：一是由河?xùn)|街道辦事處組織公安、應(yīng)急、消防、市場(chǎng)、城管執(zhí)法等部門對(duì)事發(fā)地塊開展聯(lián)合執(zhí)法，取締該區(qū)域無(wú)證無(wú)照非法經(jīng)營(yíng)單位，排除有關(guān)安全隱患；二是由區(qū)城管執(zhí)法局依法將該地塊上的違建拆除。

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（二）為深刻汲取事故教訓(xùn)、徹查安全隱患、堅(jiān)決預(yù)防遏制類似事故的發(fā)生，建議由區(qū)安委辦立即在全區(qū)范圍內(nèi)集中開展一次小鋪面危險(xiǎn)作業(yè)安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治工作，對(duì)非法從事電焊、高壓氣體灌裝等危險(xiǎn)作業(yè)的經(jīng)營(yíng)門面進(jìn)行集中打擊整頓。

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（三）城投公司作為事發(fā)地塊的使用權(quán)所有人，建議盡快確定土地用途，合理經(jīng)營(yíng)該地塊以避免再被非法占用。

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柳州市城中區(qū)二橋頭東端北側(cè)“8·19”容器爆炸事故調(diào)查組

2020年9月3日

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柳州市城中區(qū)二橋頭東端北側(cè)“8·19”容器爆炸事故調(diào)查組成員名單

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