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柳州市城中區(qū)中辰陽(yáng)光郡幼兒園 “8·15”觸電

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事故調(diào)查報(bào)告

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2021年8月15日15時(shí)左右，柳州市城中區(qū)西江路39號(hào)中辰陽(yáng)光郡幼兒園裝修工地內(nèi)發(fā)生一起觸電事故，事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失80萬(wàn)元。

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根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）的規(guī)定，為查明事故原因，吸取教訓(xùn)，防止類似事故的再次發(fā)生，柳州市城中區(qū)人民政府成立了柳州市城中區(qū)中辰陽(yáng)光郡幼兒園“8.15”觸電事故調(diào)查組，由區(qū)人民政府分管領(lǐng)導(dǎo)任組長(zhǎng)，區(qū)政府辦、區(qū)應(yīng)急局領(lǐng)導(dǎo)任副組長(zhǎng)，成員由區(qū)政府辦、市公安局城中分局、區(qū)人社局、區(qū)住建局、區(qū)應(yīng)急局、區(qū)司法局、區(qū)總工會(huì)和靜蘭街道辦事處派員組成，開(kāi)展事故調(diào)查工作，同時(shí)邀請(qǐng)區(qū)紀(jì)委監(jiān)委參與事故調(diào)查工作?，F(xiàn)將調(diào)查情況報(bào)告如下：

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一、事故基本情況

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（一）事發(fā)地基本情況

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事故發(fā)生地位于柳州市城中區(qū)西江路39號(hào)中辰陽(yáng)光郡小區(qū)正在裝修改造的幼兒園建筑內(nèi)，該建筑共有三層，原為中辰陽(yáng)光郡售樓部用房，事發(fā)時(shí)正在由柳州海戀桐裝飾有限公司裝修改造成幼兒園。事故發(fā)生在該建筑第一層西北面的吊頂內(nèi)，該吊頂離地高約3.5米。

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（二）事故相關(guān)單位和人員情況

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1.柳州海戀桐裝飾有限公司（以下簡(jiǎn)稱海戀桐公司），成立于2014年11月04日；統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91450204315899882H；類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股）；住所：柳州市航銀路18號(hào)天富華庭6棟4單元1-1號(hào)；法定代表人：朱大海；注冊(cè)資本：伍拾萬(wàn)圓整；成立日期：2014年11月04日；經(jīng)營(yíng)范圍：室內(nèi)外裝飾；設(shè)計(jì)、制作、代理、發(fā)布國(guó)內(nèi)各類廣告；建筑裝飾材料、家用電器、五金交電、服裝鞋帽、金屬材料、家具裝飾材料、橡膠制品的銷售。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。）中辰陽(yáng)光郡幼兒園裝修改造工程總承包方，并將中辰陽(yáng)光郡幼兒園裝修改造工程中的水電工程分包給黃江冰。

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2.朱大海，男，漢族，身份證號(hào)碼：2323211982******11，身份證住址：黑龍江省海倫市永和鄉(xiāng)群眾村4組。柳州海戀桐裝飾有限公司法定代表人。

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3.張宗壯，男，漢族，身份證號(hào)碼：4527271981******33；身份證住址：廣西鳳山縣鳳城鎮(zhèn)鳳凰村油菜坪屯235-1號(hào)。中辰陽(yáng)光郡幼兒園裝修工程業(yè)主方，將該工程發(fā)包給柳州海戀桐裝飾有限公司。

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4.黃江冰（死者），男，壯族，身份證號(hào)碼：4525231972******18，身份證住址：廣西來(lái)賓市興賓區(qū)三五鄉(xiāng)上李村民委上李村32-1號(hào)。中辰陽(yáng)光郡幼兒園裝修改造工程中的水電工程承包人。

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5.雷清錄，男，漢族，身份證號(hào)碼：2323211975******1X，身份證住址：黑龍江省海倫市永和鄉(xiāng)群眾村4組30號(hào)。中辰陽(yáng)光郡幼兒園裝修工地現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人之一。

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6.姚增澤，男，漢族，身份證號(hào)碼：4524241984******18。身份證住址：廣西昭平市昭平鎮(zhèn)裕禮村陳田組268號(hào)。中辰陽(yáng)光郡幼兒園裝修工地現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人之一。

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7.陸香科，男，壯族，身份證號(hào)碼：4522261988******12。身份證住址：廣西來(lái)賓市興賓區(qū)三五鄉(xiāng)古燈村民委黃咬村152號(hào)。黃江冰請(qǐng)來(lái)做工的工人。

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8.唐華貴，男，壯族，身份證號(hào)碼：4522261985******37，住址：廣西來(lái)賓市興賓區(qū)三五鄉(xiāng)古燈村民委黃咬村271號(hào)。黃江冰請(qǐng)來(lái)做工的工人。

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（二）工程情況和發(fā)包關(guān)系

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張宗壯租下柳州市城中區(qū)西江路39號(hào)中辰陽(yáng)光郡小區(qū)原售樓部，計(jì)劃裝修改造成幼兒園，并與柳州市海戀桐裝飾有限公司簽訂了裝修改造協(xié)議。該裝修改造工程于2021年6月18日至2021年8月25日，柳州市海戀桐裝飾有限公司把該改造項(xiàng)目的水電工程分包給黃江冰。

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圖3 工作各參與方關(guān)系圖

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二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援情況

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（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

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柳州市海戀桐裝飾有限公司承接位于城中區(qū)西江路39號(hào)中辰·陽(yáng)光郡內(nèi)的柳州市陽(yáng)光郡幼兒園整體裝飾工作。2021年8月15日8時(shí)30分，柳州市海戀桐裝飾有限公司現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人雷清錄、姚曾澤及黃江冰等15人到達(dá)柳州市陽(yáng)光郡幼兒園現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)展裝飾工作，現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人雷清錄安排其他人員開(kāi)展刮膩?zhàn)印伌u等工作，黃江冰從事室內(nèi)照明燈電源線線路檢查工作；2021年8月15日14時(shí)30分，現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人雷清錄與黃江冰撥通電話溝通工作事宜；2021年8月15日15時(shí)許，現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人雷清錄、姚曾澤發(fā)現(xiàn)施工現(xiàn)場(chǎng)未見(jiàn)黃江冰蹤影，于是開(kāi)始撥打黃江冰手提電話，一直處于無(wú)人接聽(tīng)狀態(tài)，現(xiàn)場(chǎng)尋找未見(jiàn)黃江冰蹤影；2021年8月15日16時(shí)許，姚曾澤安排其下屬陸香科通過(guò)人字梯上至柳州市陽(yáng)光郡幼兒園一樓吊頂隔層去尋找；2021年8月15日17時(shí)許，在柳州市陽(yáng)光郡幼兒園一樓第二間教室吊頂隔層內(nèi)發(fā)現(xiàn)了黃江冰靜倒在隔層上，身體接觸有兩根裸露電線，陸香科立即報(bào)告現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人雷清錄、姚曾澤，雷清錄立即撥打120急救電話及110報(bào)警電話，并緊急切斷現(xiàn)場(chǎng)供電電源。

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（二）事故救援情況

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事故發(fā)生后，2021年8月15日18時(shí)許，120醫(yī)務(wù)人員和110警務(wù)人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)于合力將黃江冰從吊頂隔層放下地面，經(jīng)120醫(yī)務(wù)人員現(xiàn)場(chǎng)急救后，確認(rèn)黃江冰當(dāng)場(chǎng)死亡；2021年8月15日20時(shí)許經(jīng)法醫(yī)現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)死亡原因?yàn)殡姄魝?/span>

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接報(bào)事故后，區(qū)應(yīng)急管理局、市公安局城中分局、派出所、街道辦事處等相關(guān)部門(mén)人員立即趕往現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行警戒和對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行了調(diào)查取證，并積極與死者家屬聯(lián)系，做好安撫工作。2021年8月17日，柳州市海戀桐裝飾有限公司與死者家屬簽訂了賠償協(xié)議，并已支付了部分賠償款，善后處置工作已基本結(jié)束，死者家屬情緒穩(wěn)定。

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三、事故造成的傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

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四、事故類別：觸電

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五、事故發(fā)生的原因和性質(zhì)

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事故調(diào)查組對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行勘查，對(duì)相關(guān)人員的詢問(wèn)筆錄以及有關(guān)取證材料分析，認(rèn)定事故發(fā)生的原因及性質(zhì)如下:

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（一）直接原因

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1.黃江冰在低壓不停電的情況下帶電作業(yè)，未采取可靠安全措施（未使用絕緣靴、絕緣手套等防護(hù)用品）；吊頂隔層內(nèi)空間狹窄，黃江冰在作業(yè)過(guò)程中，身體與吊頂隔層內(nèi)的金屬構(gòu)架接觸，并觸及裸露電源線，電流通過(guò)黃江冰右手流入，與周圍的金屬構(gòu)架形成回路，使其不能自主擺脫，最終導(dǎo)致觸電事故發(fā)生。（參考《電力安全工作規(guī)程-電力線路部分》（GB26859-2011）10.4.1 低壓不停電作業(yè)時(shí)，工作人員應(yīng)穿絕緣靴，全棉長(zhǎng)袖工作服，戴手套、安全帽和護(hù)目眼鏡，站在干燥的絕緣物上進(jìn)行。）

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2.中辰陽(yáng)光郡幼兒園裝修工地現(xiàn)場(chǎng)用電為臨時(shí)用電，未按要求在電源總開(kāi)關(guān)處設(shè)置漏電保護(hù)裝置，現(xiàn)場(chǎng)測(cè)量事發(fā)部位電源線絕緣電阻為0 MΩ，線路絕緣電阻標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)為不低于1MΩ，說(shuō)明事發(fā)部位電源線存在漏電現(xiàn)象。

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（二）間接原因

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柳州市海戀桐裝飾有限公司未落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任；未制定電工作業(yè)安全操作規(guī)程和對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行安全教育和培訓(xùn)，保證作業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能；未向作業(yè)人員如實(shí)告知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施；作業(yè)時(shí)未安排專人從事安全監(jiān)護(hù)工作，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。

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（三）事故性質(zhì)

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調(diào)查組根據(jù)事故原因分析認(rèn)定：柳州市城中區(qū)中辰陽(yáng)光郡幼兒園“8·15”觸電事故是一起一般等級(jí)生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

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六、對(duì)事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議

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根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）等法律法規(guī)的有關(guān)規(guī)定，建議對(duì)柳州市城中區(qū)中辰陽(yáng)光郡幼兒園“8·15”觸電事故有關(guān)責(zé)任人及責(zé)任單位作出如下處理：

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（一）黃江冰在低壓不停電的情況下帶電作業(yè)，未采取可靠安全措施（未使用絕緣靴、絕緣手套等防護(hù)用品），違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第五十四條“從業(yè)人員在作業(yè)過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，服從管理，正確佩戴和使用勞動(dòng)防護(hù)用品”的規(guī)定，導(dǎo)致事故發(fā)生。黃江冰對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，鑒于黃江冰在事故中死亡，建議免于追究其法律責(zé)任。

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（二）柳州市海戀桐裝飾有限公司未落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任；未制定電工作業(yè)安全操作規(guī)程和對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行安全教育和培訓(xùn)，保證作業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能；未向作業(yè)人員如實(shí)告知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施；作業(yè)時(shí)未安排專人從事安全監(jiān)護(hù)工作，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)”、《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十一條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)教育和督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程;并向從業(yè)人員如實(shí)告知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施”、《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十八條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人對(duì)本單位安全生產(chǎn)工作負(fù)有下列職責(zé)……（二）組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；（三）組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃；（五）督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患……”的規(guī)定，導(dǎo)致事故發(fā)生。柳州市海戀桐裝飾有限公司對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由柳州市城中區(qū)應(yīng)急管理局對(duì)其依法處理。

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七、事故防范和整改措施

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為吸取本次事故的教訓(xùn)，進(jìn)一步加強(qiáng)安全管理，落實(shí)安全措施，防范類似事故再次發(fā)生，確保安全生產(chǎn)，提出以下措施建議：

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（一）柳州市海戀桐裝飾有限公司必須深刻吸取事故教訓(xùn)，加大安全生產(chǎn)資金投入，建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度，切實(shí)加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)管理，全面落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，及時(shí)對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施；建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患；加大對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的監(jiān)管力度，杜絕違章違規(guī)行為，切實(shí)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。

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（二）各部門(mén)、各街道辦事處要深刻吸取“8·15”事故教訓(xùn)，進(jìn)一步強(qiáng)化責(zé)任意識(shí)，加強(qiáng)對(duì)本轄區(qū)、本行業(yè)各類生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)的安全監(jiān)管，督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，加強(qiáng)事故隱患排查治理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除安全隱患，確保各項(xiàng)安全管理制度、事故防范措施執(zhí)行到位。

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柳州市城中區(qū)中辰陽(yáng)光郡幼兒園“8·15”觸電事故調(diào)查組

2021年8月25日

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柳州市城中區(qū)中辰陽(yáng)光郡幼兒園“8·15”觸電

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事故調(diào)查組成員名單

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