柳州市城中區(qū)新希望小區(qū) “7·5”高處墜落

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事故調(diào)查報(bào)告

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2021年7月5日早7點(diǎn)50分左右，柳州市城中區(qū)河?xùn)|路10號(hào)新希望小區(qū)7號(hào)樓西南面發(fā)生一起高處墜落事故，造成2名工人受傷住院。

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??根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）的有關(guān)規(guī)定，為查明事故原因，吸取教訓(xùn)，防止類似事故的再次發(fā)生，柳州市城中區(qū)人民政府成立了柳州市城中區(qū)新希望小區(qū) “7·5”高處墜落事故調(diào)查組，由區(qū)人民政府分管領(lǐng)導(dǎo)任組長(zhǎng)，區(qū)政府辦、區(qū)應(yīng)急局領(lǐng)導(dǎo)任副組長(zhǎng)，成員由區(qū)政府辦、市公安局城中分局、區(qū)人社局、區(qū)住建局、區(qū)應(yīng)急局、區(qū)司法局、區(qū)總工會(huì)和河?xùn)|街道辦事處派員組成，開展事故調(diào)查工作，同時(shí)邀請(qǐng)區(qū)紀(jì)委監(jiān)委參與事故調(diào)查工作?，F(xiàn)將調(diào)查情況報(bào)告如下：

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事故基本情況

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事發(fā)地基本情況

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事故發(fā)生地位于柳州市城中區(qū)河?xùn)|路10號(hào)新希望小區(qū)7號(hào)樓西南面的小區(qū)內(nèi)道路上，事發(fā)時(shí)車牌號(hào)為桂BV7775的徐工牌起重機(jī)停在該處的小區(qū)道路上，準(zhǔn)備安裝起重機(jī)副臂起吊三名工人到7號(hào)樓16樓（約50米高）安裝外墻鋁合金線條。

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圖1 事發(fā)地及桂BV7775起重機(jī)

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圖2 事發(fā)地及BV7775起重機(jī)

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（二）工作情況和發(fā)包關(guān)系

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事發(fā)地工作內(nèi)容為安裝新希望小區(qū)7號(hào)樓16樓外墻一處鋁合金線條。事發(fā)前管理小區(qū)的物業(yè)公司柳州市映鑫物業(yè)服務(wù)有限公司的經(jīng)理馬大慶通過口頭約定方式將外墻鋁合金安裝服務(wù)發(fā)包給個(gè)人經(jīng)營(yíng)者何靈仙。何靈仙以每人400元/天的價(jià)格口頭聘請(qǐng)（沒有簽訂紙質(zhì)合同）了三名工人（羅東、覃陸順、龔普立）來進(jìn)行安裝作業(yè)；另通過口頭約定方式（沒有簽訂紙質(zhì)合同）以3000元一個(gè)臺(tái)班的價(jià)格租賃了柳州市柳大機(jī)械設(shè)備租賃有限公司的一臺(tái)起重機(jī)（司機(jī)為劉志奎）來舉升三名工人到7號(hào)樓16樓計(jì)劃進(jìn)行安裝作業(yè)。

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（三）事故相關(guān)單位和人員情況

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1.柳州市映鑫物業(yè)服務(wù)有限公司（以下簡(jiǎn)稱映鑫物業(yè)公司）,新希望小區(qū)的物業(yè)管理公司。成立于1999年5月24日；注冊(cè)號(hào)：450202000000439；類型：一人有限責(zé)任公司；住所：柳州市映山街33號(hào)；法定代表人：陳井崗；注冊(cè)資本：伍拾萬圓整；營(yíng)業(yè)期限：1999年05月24日至2023年01月20日；經(jīng)營(yíng)范圍：接受委托物業(yè)服務(wù)，委托門面出租，房屋修繕，水電維修，家政服務(wù)。（法律法規(guī)規(guī)定需經(jīng)審批的經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目，須辦理審批后方可經(jīng)營(yíng)）（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。）

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2.柳州市柳大機(jī)械設(shè)備租賃有限公司（以下簡(jiǎn)稱柳大公司）,涉事牌號(hào)為桂BV7775的起重機(jī)的所有者。成立于2015年4月23日；統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91450221340287036G；類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股）；法定代表人：覃柳敏；經(jīng)營(yíng)范圍：機(jī)械設(shè)備租賃、工程機(jī)械租賃、建筑機(jī)械租賃、建筑機(jī)械工程租賃、農(nóng)機(jī)設(shè)備租賃；陶瓷制品、電線電纜、化工產(chǎn)品（易燃易爆危險(xiǎn)化學(xué)品除外）、通訊器材（除國(guó)家專控產(chǎn)品）、五金交電、高低壓電氣設(shè)備、工程機(jī)械、機(jī)電設(shè)備、工程機(jī)械配件、機(jī)械設(shè)備及配件、建筑材料（木材料除外）銷售；機(jī)械設(shè)備維修服務(wù)；土石方工程的施工（以上項(xiàng)目須取得資質(zhì)后方可開展經(jīng)營(yíng)）；對(duì)公路、橋梁建設(shè)的投資，道路貨物運(yùn)輸；吊車配件銷售；吊裝服務(wù)。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。）

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3.何靈仙，承包新希望小區(qū)外墻鋁合金線條安裝服務(wù)的個(gè)人經(jīng)營(yíng)者。身份證號(hào)碼：5112031982******13，身份證住址：重慶市萬州區(qū)孫家鎮(zhèn)蘭草村3組。

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4.劉志奎，起重機(jī)司機(jī)。就職于柳州市柳大機(jī)械設(shè)備租賃有限公司。身份證號(hào)碼：4502211988******31，身份證住址：柳州市柳江區(qū)進(jìn)德鎮(zhèn)沙子村沙子屯62號(hào)。

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5.馬大慶，柳州市映鑫物業(yè)服務(wù)有限公司經(jīng)理，將新希望小區(qū)外墻鋁合金線條安裝服務(wù)口頭發(fā)包給何靈仙。身份證號(hào)碼：3307241971******1X。身份證住址：浙江省東陽市千祥鎮(zhèn)后周村3497號(hào)。

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6.羅東（事故傷者），建筑外墻鋁合金線條安裝工人，身份證號(hào)碼：4522231988******15，住址：柳州市鹿寨縣平山鎮(zhèn)榨油村龍盤屯。

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7.覃陸順（事故傷者），建筑外墻鋁合金線條安裝工人，身份證號(hào)碼：4522011980******11，住址：廣西合山市嶺南鎮(zhèn)里仰村勤儉屯九組14號(hào)。

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8.龔普立（沒有受傷），建筑外墻鋁合金線條安裝工人。

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（四）事故車輛基本情況

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1.起重機(jī)，車牌號(hào)：桂BV7775，車輛類型：重型非載貨專項(xiàng)作業(yè)，所有人：柳州市柳大機(jī)械設(shè)備租賃有限公司，住址：廣西柳州市柳江區(qū)拉堡鎮(zhèn)柳堡路198號(hào)商貿(mào)苑2棟1單元201號(hào)。使用性質(zhì)：非營(yíng)運(yùn)，品牌型號(hào)：徐工牌XZJ5430JQZ55K，車輛識(shí)別代碼：LXGCPA435KA021011，發(fā)動(dòng)機(jī)號(hào)碼：191100012288，注冊(cè)日期:2020-03-04,發(fā)證日期：2020-03-04，核定載人數(shù)：3人，總質(zhì)量：42700kg，整備質(zhì)量42505kg,最大額定總起重量×工作幅度：55000kg×3m,外廓尺寸：13900×2800×3675mm，制造年份：2019年。

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二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況

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（一）事故發(fā)生經(jīng)過

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7月5日上午7:30左右，起重機(jī)司機(jī)劉志奎將起重機(jī)開到新希望小區(qū)7號(hào)住宅樓西南面的路面上停好準(zhǔn)備舉升工人到16樓作業(yè)。因?yàn)槠鹬貦C(jī)需要舉升到約50米的高度，所以必須安裝副臂，劉志奎和何靈仙事先約定好，讓三名工人來協(xié)助安裝副臂，安裝作業(yè)開始前，用于固定副臂的四根插銷（前段一根，后端一根，中間兩根）已經(jīng)被劉志奎取下，7:50左右，三名工人登上約1.5米高的起重機(jī)平臺(tái)安裝副臂，副臂突然掉落，羅東、覃陸順本能地緊急避險(xiǎn)從平臺(tái)上跌落受傷，另一名工人龔普立因?yàn)槎汩W較快，沒有受傷。

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（二）事故救援情況

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事故發(fā)生后，何靈仙立即撥打了120急救電話，救護(hù)車將羅東、覃陸順?biāo)椭亮菔兄嗅t(yī)院東院進(jìn)行救治。入院檢查報(bào)告顯示，羅東全身多處損傷（骨折待排）；覃陸順左跟骨粉碎性骨折。

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圖4 事故現(xiàn)場(chǎng)救援情況

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三、事故造成的傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

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四、事故類別：高處墜落

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五、事故發(fā)生的原因和性質(zhì)

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事故調(diào)查組對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行勘查，對(duì)相關(guān)人員的詢問筆錄以及有關(guān)取證材料分析，認(rèn)定事故發(fā)生的原因及性質(zhì)如下:

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直接原因

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1.起重機(jī)副臂的四根插銷被移除后，副臂與吊車失去剛性連接，人為抬起副臂過程中，吊車副臂三個(gè)支撐點(diǎn)受力方向發(fā)生變化導(dǎo)致滑落，三人為避險(xiǎn)跌落至地面。

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2.起重機(jī)司機(jī)劉志奎違規(guī)指揮，讓沒有經(jīng)過培訓(xùn)的工人安裝起重機(jī)副臂。

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圖6 起重機(jī)副臂滑落現(xiàn)場(chǎng)圖片

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（二）間接原因

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1.個(gè)人經(jīng)營(yíng)者何靈仙違規(guī)讓3名沒有經(jīng)過相關(guān)安全培訓(xùn)合格的工人協(xié)助安裝起重機(jī)副臂，且未簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，或約定各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)的承包合同，是事故發(fā)生的間接原因。

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2.羅東、覃陸順、龔普立三人在未經(jīng)安全教育和培訓(xùn)合格的情況下違規(guī)安裝起重機(jī)副臂，是事故發(fā)生的間接原因。

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3.映鑫物業(yè)公司作為外墻鋁合金安裝工程的發(fā)包方，在未簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，或約定各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)的承包合同的情況下，將工程發(fā)包給個(gè)人經(jīng)營(yíng)者何靈仙，是事故發(fā)生的間接原因。

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（三）事故性質(zhì)

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調(diào)查組根據(jù)事故原因分析認(rèn)定：柳州市城中區(qū)新希望小區(qū) “7·5”高處墜落事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

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六、對(duì)事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議

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（一）柳大公司起重機(jī)司機(jī)劉志奎違章指揮，讓未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的人員從事起重機(jī)副臂安裝作業(yè)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款：“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉相關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，熟悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。”的規(guī)定。鑒于事發(fā)時(shí)劉志奎是在執(zhí)行公司的工作任務(wù)，應(yīng)認(rèn)定為公司行為，建議由柳州市城中區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)，對(duì)柳大公司進(jìn)行行政處罰；對(duì)起重機(jī)司機(jī)劉志奎給予批評(píng)教育。

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（二）個(gè)人經(jīng)營(yíng)者何靈仙違規(guī)讓3名沒有經(jīng)過相關(guān)安全培訓(xùn)合格的工人協(xié)助安裝起重機(jī)副臂，且未簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，或約定各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)的承包合同，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十六條第二款：“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目、場(chǎng)所發(fā)包或者出租給其他單位的，生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)與承包單位、承租單位簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，或者在承包合同、租賃合同中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)?！钡囊?guī)定，建議由柳州市城中區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)對(duì)其進(jìn)行政處罰。

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（三）羅東、覃陸順、龔普立違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款：“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉相關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，熟悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。”的規(guī)定，在沒有經(jīng)過起重機(jī)副臂拆卸安裝作業(yè)培訓(xùn)合格的情況下，違規(guī)從事起重機(jī)副臂安裝作業(yè)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。鑒于羅東、覃陸順、已在事故中不同程度受傷，建議由柳州市城中區(qū)應(yīng)急管理局對(duì)三人進(jìn)行批評(píng)教育。

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（四）映鑫物業(yè)公司作為外墻鋁合金安裝工程的發(fā)包方，在未簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，或約定各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)的承包合同的情況下，將工程發(fā)包給個(gè)人經(jīng)營(yíng)者何靈仙，對(duì)事故負(fù)有責(zé)任，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十六條第二款：“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目、場(chǎng)所發(fā)包或者出租給其他單位的，生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)與承包單位、承租單位簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，或者在承包合同、租賃合同中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)?！钡囊?guī)定，建議由柳州市城中區(qū)應(yīng)急管理局對(duì)其進(jìn)行行政處罰。

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七、事故防范和整改措施

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（一）映鑫物業(yè)公司作為工程發(fā)包方，要與工程承包方簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議或包含約定安全生產(chǎn)管理職責(zé)內(nèi)容的紙質(zhì)合同。

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（二）個(gè)人經(jīng)營(yíng)者何靈仙作為業(yè)務(wù)承接方，一要與工程承包方簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議或包含約定安全生產(chǎn)管理職責(zé)內(nèi)容的紙質(zhì)合同；二要嚴(yán)格按照相關(guān)法律法規(guī)要求組織作業(yè)，杜絕違章指揮、冒險(xiǎn)作業(yè)。

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（三）柳大公司要建立健全公司安全生產(chǎn)管理制度，嚴(yán)格執(zhí)行機(jī)械設(shè)備操作規(guī)程，不得使用未經(jīng)安全教育和培訓(xùn)合格的人員從事生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。

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（四）羅東、覃陸順、龔普立要遵守國(guó)家法律法規(guī)要求，嚴(yán)禁未經(jīng)安全教育和培訓(xùn)合格的情況下從事特種設(shè)備的安裝作業(yè)。

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??柳州市城中區(qū)新希望小區(qū) “7·5”高處墜落事故調(diào)查組

??2021年7月26日

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柳州市城中區(qū)新希望小區(qū) “7·5”高處墜落

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事故調(diào)查組成員名單

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