2019年11月20日10時(shí),柳州市城中區(qū)東環(huán)大道145號(hào)35-37棟1-4商鋪在裝修過程中發(fā)生一起物體打擊造成一名工人死亡、一名工人輕傷的生產(chǎn)安全事故。

11月21日上午，柳州市城中區(qū)應(yīng)急管理局接到傷者家屬報(bào)案并將此事故通過網(wǎng)報(bào)系統(tǒng)上報(bào)。根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號(hào)）的有關(guān)規(guī)定，為查明事故原因，吸取教訓(xùn)，防止類似事故的再次發(fā)生，柳州市城中區(qū)人民政府成立了柳州市東環(huán)大道145號(hào)35-37棟1-4商鋪裝修工地“11?20”物體打擊一般事故調(diào)查組，由區(qū)人民政府分管領(lǐng)導(dǎo)任組長，區(qū)政府辦、區(qū)應(yīng)急局領(lǐng)導(dǎo)任副組長，成員由市公安局城中分局、區(qū)人社局、區(qū)住建局、區(qū)應(yīng)急局、區(qū)司法局、區(qū)總工會(huì)和沿江街道辦事處派員組成，開展事故調(diào)查工作，同時(shí)邀請(qǐng)區(qū)人民檢察院派員參與事故調(diào)查工作。現(xiàn)將調(diào)查情況報(bào)告如下：

一、事故基本情況

（一）事發(fā)裝修商鋪基本情況

事發(fā)裝修商鋪位于柳州市東環(huán)大道145號(hào)35-37棟1-4號(hào)，坐東朝西，總建筑面積334.82平米，室內(nèi)層高約3.7米，該產(chǎn)權(quán)為私人所有。自2019年12月起，產(chǎn)權(quán)方將該商鋪出租給柳州市高新區(qū)奧博文體用品經(jīng)營部金色世紀(jì)店法人王新根（男，50歲），租期為5年。

（二）商鋪裝修工程基本情況

王新根承租該商鋪后，計(jì)劃將其重新裝修以作為原有店鋪轉(zhuǎn)移搬遷經(jīng)營使用，裝修過程需下圖所示的1、2號(hào)兩部分墻壁拆除，為此與管玉行（傷者，男，52歲）取得聯(lián)系。最終，經(jīng)過口頭協(xié)商王新根以1200塊錢將商鋪內(nèi)隔墻拆除工程包工給管玉行。

?????????????現(xiàn)場待拆除墻壁示意圖

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（三）工程發(fā)包情況及傷死者身份

1.工程發(fā)包：2019年11月17日王新根和管玉行通過電話取得聯(lián)系，2019年11月18日管玉行前往商鋪查看拆除的工程內(nèi)容，經(jīng)協(xié)商，王新根將商鋪隔墻拆除工程以口頭的方式發(fā)包給管玉行，工錢為1200塊錢。

2.傷死者身份：本次事故中的傷者管玉行（融水縣人，男，52歲）是承包工程者；死者吳妹擺（融水縣人，女，40歲）是受管玉行邀約共同承擔(dān)拆除工作的工人之一。

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（四）事故有關(guān)單位情況

1.工程發(fā)包方：王新根，男，50歲，柳州人，個(gè)體工商戶（法人）。

工作單位：柳州市高新區(qū)奧博文體用品經(jīng)營部金色世紀(jì)店

單位地址：柳州市東環(huán)大道145號(hào)35-37棟1-5號(hào)商鋪

成立日期：2011年1月12日

統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：92450200MA5M5DB84A

經(jīng)營范圍：辦公用品、日用品、小家電、圖書、體育用品、玩具銷售。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動(dòng)。）

2.工程承包方：管玉行，男，52歲，柳州融水人，農(nóng)民工。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況

?2019年11月20日上午，柳州融水籍農(nóng)民工管玉行及其工友吳妹擺、老婆吳妹紡、兒子管志務(wù)在柳州市東環(huán)大道145號(hào)35-37棟1-4號(hào)商鋪進(jìn)行墻體拆除作業(yè)。按施工安排，管玉行和吳妹擺當(dāng)天共同負(fù)責(zé)拆除商鋪內(nèi)廁所隔墻。

10點(diǎn)左右，管玉行和吳妹擺同時(shí)利用沖擊鉆分別對(duì)廁所西側(cè)隔墻、南側(cè)隔墻進(jìn)行拆除作業(yè)，作業(yè)部位位于墻體離地約70公分處，作業(yè)過程中廁所西側(cè)隔墻與南側(cè)隔墻上部尚未拆除墻體同時(shí)垮塌，南側(cè)隔墻并向南面傾塌將吳妹擺壓倒，西側(cè)隔墻垮塌時(shí)壓住管玉行腿部。吳妹紡和管志務(wù)發(fā)現(xiàn)情況，隨即與爬起來的管玉行將吳妹擺身上的磚塊搬開。王新根知情后跑到商鋪查看事故情況后立即撥打120求救。

120救護(hù)人員趕到并在現(xiàn)場對(duì)吳妹擺進(jìn)行緊急搶救后，將其送往柳州市人民醫(yī)院繼續(xù)治療。吳妹擺家人于11月21日下午2點(diǎn)左右將其接出醫(yī)院，院方11月21日出具的《出院記錄》中對(duì)吳妹擺的傷情診斷為“急性特重型顱腦損傷、胸部閉合性損傷、右側(cè)脛排骨開放性骨折、失血性休克、重度失血性貧血、多器官功能障礙綜合征、肺部感染、呼吸衰竭等損傷”。吳妹擺于11月22日凌晨5點(diǎn)左右死亡。

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現(xiàn)場墻壁拆除情況照片及示意圖

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三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

四、事故類別：物體打擊

五、事故發(fā)生的原因和性質(zhì)

事故調(diào)查組對(duì)事故現(xiàn)場進(jìn)行勘查，對(duì)相關(guān)人員的詢問筆錄以及有關(guān)取證材料分析，認(rèn)定事故發(fā)生的原因及性質(zhì)如下:

（一）直接原因

吳妹擺在進(jìn)行墻體拆除作業(yè)時(shí)采用掏掘底部的方式進(jìn)行，違反了《中華人民共和國行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)?建筑拆除工程安全技術(shù)規(guī)范》（JGJ?147-2016）第5.1.3強(qiáng)制性條文“當(dāng)人工拆除建筑墻體時(shí)，嚴(yán)禁采用底部掏掘或推倒的方法”，導(dǎo)致墻體失穩(wěn)并最終倒塌，為引起事故發(fā)生并造成自己死亡的首要因素。其次，吳妹擺違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十四條“從業(yè)人員在作業(yè)過程中,應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程,服從管理,正確佩戴和使用勞動(dòng)防護(hù)用品”和《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第三十三條“作業(yè)人員應(yīng)當(dāng)遵守安全施工的強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)章制度和操作規(guī)程,正確使用安全防護(hù)用具、機(jī)械設(shè)備等”之規(guī)定，在作業(yè)過程中未佩戴和使用安全防護(hù)用具（安全帽）。因此，吳妹擺違規(guī)操作、冒險(xiǎn)作業(yè)的不安全行為是事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

1.王新根作為裝修工程的發(fā)包方，違反了《住宅室內(nèi)裝飾裝修管理辦法》第四章第二十三條“裝修人委托企業(yè)承接其裝飾裝修工程的，應(yīng)當(dāng)選擇具有相應(yīng)資質(zhì)等級(jí)的裝飾裝修企業(yè)”之規(guī)定，將商鋪內(nèi)隔墻拆除工程承包給無相應(yīng)建筑資質(zhì)的人員。在施工過程中“以包代管”，對(duì)生產(chǎn)安全隱患失察失管，沒能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除吳妹擺在作業(yè)過程中未佩戴和使用安全帽和違規(guī)采用底部掏掘方式進(jìn)行墻體拆除的安全隱患，是事故發(fā)生的間接原因。

2.管玉行作為拆除作業(yè)承包人，違反了《住宅室內(nèi)裝飾裝修管理辦法》第四章第二十二條“承接住宅室內(nèi)裝飾裝修工程的裝飾裝修企業(yè)，必須經(jīng)建設(shè)行政主管部門資質(zhì)審查，取得相應(yīng)的建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書，并在其資質(zhì)等級(jí)許可的范圍內(nèi)承攬工程”之規(guī)定，在未取得相應(yīng)資質(zhì)的情況下違規(guī)承接裝修工程，且違規(guī)采用底部掏掘方式進(jìn)行墻體拆除的違規(guī)操作行為，是事故發(fā)生的間接原因。

（三）事故性質(zhì)

調(diào)查組根據(jù)事故原因分析認(rèn)定柳州市東環(huán)大道145號(hào)35-37棟1-4號(hào)商鋪裝修工地“11·20”物體打擊一般事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

?六、對(duì)事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議

（一）王新根違規(guī)將商鋪內(nèi)隔墻拆除工程承包給無相應(yīng)建筑資質(zhì)的人員；未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除吳妹擺在作業(yè)過程中未佩戴和使用安全防護(hù)用具（安全帽）和違規(guī)采用底部掏掘方式進(jìn)行墻體拆除的安全隱患，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由柳州市城中區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)的相關(guān)規(guī)定，對(duì)其給予行政處罰。

（二）管玉行在未取得相應(yīng)資質(zhì)的情況下違規(guī)承接裝修工程，且違規(guī)采用底部掏掘方式拆除墻體。建議由柳州市城中區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)的相關(guān)規(guī)定，對(duì)其給予行政處罰。

（三）吳妹擺在拆除墻體作業(yè)時(shí)，違規(guī)采用掏掘底部的方式進(jìn)行；未按規(guī)定佩戴和使用勞動(dòng)防護(hù)用品（安全帽），對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。因其已死亡,建議免于行政處罰。

七、事故防范和整改措施

（一）王新根一要在進(jìn)行工程發(fā)包時(shí)要加強(qiáng)對(duì)承接工程的企業(yè)或人員的資質(zhì)審核，杜絕將工程發(fā)包給無資質(zhì)單位；二要杜絕以包代管現(xiàn)象，對(duì)施工過程中的違規(guī)行為和安全隱患進(jìn)行排查。

（二）管玉行作為工程承包人和具體施工人員一要具備相應(yīng)資質(zhì)，二要嚴(yán)格按照相關(guān)法規(guī)要求組織施工，杜絕違章操作、冒險(xiǎn)作業(yè)。

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???????????????????????2019年12月18日

柳州市東環(huán)大道145號(hào)35-37棟1-4號(hào)商鋪裝修工地“11·20”物體打擊一般事故調(diào)查組成員名單

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